Coração em Foco: Você está atualizado sobre IC?"Version en ligne
Fisio, Diagnóstico e Tratamento da IC. Para mais informações acesse o Google sala de aula.
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Qual das alternativas abaixo descreve corretamente uma das ações da angiotensina II (AII) no organismo?
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Qual das alternativas abaixo apresenta apenas critérios maiores para o diagnóstico de insuficiência cardíaca?
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Qual é o exame de escolha para o diagnóstico e seguimento de pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca?
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Qual a principal limitação do uso de peptídeos natriuréticos na insuficiência cardíaca?
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Paciente de 75 anos, com IAM há cinco anos, refere cansaço ao caminhar um quarteirão, dorme com três travesseiros à noite, e edema de MMII há 2 meses. Nega dor torácica. Faz uso de AAS 100 mg/dia e atorvastatina 40 mg/dia. Exames: creatinina 0.9 mg/Dl; ureia 31 mg/Dl; Na 136; K 4,2;. ECO com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 33%. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a prescrição mais adequada, tendo em vista as evidências de diminuição de mortalidade.
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Uma paciente de 66 anos, refere dispneia progressiva há 6 meses e DPN há 1 semana sem outros sintomas. IAM há 2 anos Está em uso de empaglifozina, carvedilol 50 mg/dia, losartana 100 mg/dia, espironolactona 25 mg/dia, furosemida 120 mg/dia, aspirina 100 mg/dia e rosuvastatina 120 mg/dia há 1 ano. Pressão arterial 102x64 mmHg, frequência cardíaca 64 bpm. Ictus desviado para a esquerda, sem outras anormalidades ECO: FE 28%; creatinina 1,3 mg/dL; Potássio 5,0 mEq/L. A conduta neste momento é:
Explicação
Na ICFEVEr, ocorre aumento da produção de renina pelo aparelho justaglomerular renal por duas vias principais: estimulação dos adrenorreceptores-beta-1 do aparelho justaglomerular, secundário ao aumento da atividade simpática, e ativação dos barorreceptores renais pela queda da pressão hidrostática no glomérulo e na arteríola aferente.
A renina atua sobre o angiotensinogênio transformando-o em angiotensina I, que é convertida em angiotensina II pela enzima conversora da angiotensina.
A angiotensina II é um peptídeo biologicamente ativo que se liga a dois diferentes receptores: AT1 e AT2, sendo a maior afinidade pelo AT1, que intermedeia as principais ações no coração, nos vasos, nos rins e no cérebro.
A ação da angiotensina II sobre os vasos produz potente vasoconstrição, estimula a fibrogênese, aumenta também a liberação de NORADRENALINA pelo sistema simpático e estimula a secreção de ALDOSTERONA pela glândula suprarrenal, aumentando, em consequência, a reabsorção de sódio no nível de túbulo contornado distal.
O diagnóstico de IC requer a presença simultânea de pelo menos dois critérios maiores ou um critério maior em conjunto com dois critérios menores. Critérios menores são aceitáveis apenas se eles não puderem ser atribuídos a uma outra condição clínica (tais como hipertensão pulmonar, DPOC, cirrose, ascite ou síndrome nefrótica).
Critérios maiores:
a) Dispneia paroxística noturna;
b) Turgência jugular;
c) Crepitações pulmonares;
d) Cardiomegalia (à radiografia de tórax);
e) Edema agudo de pulmão;
f) Terceira bulha (galope);
g) aumento da pressão venosa central (> 16 cm H2O no átrio direito);
h) refluxo hepatojugular;
i) Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias em resposta ao tratamento.
Critérios menores:
a) Edema de tornozelos bilateral;
b) tosse noturna;
c) dispneia a esforços ordinários;
d) Hepatomegalia;
e) derrame pleural;
f) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamente;
g) Taquicardia (FC > 120 bpm).
Os clássicos critérios de Framingham, de 1971, são bem conhecidos por fornecerem um diagnóstico provável de IC num cenário ambulatorial. No entanto, a validação prospectiva desses critérios mostrou-se com acurácia apenas intermediária, pois foram desenhados a fim de maximizar especificidade, com perda de sensibilidade.
O ecocardiograma transtorácico é exame de imagem de escolha para odiagnóstico e o seguimento de pacientes com suspeita de IC. Permite aavaliação da função ventricular sistólica esquerda e direita, da função diastólica, das espessuras parietais, do tamanho das cavidades, dafunção valvar, da estimativa hemodinâmica não invasiva e das doenças dopericárdio. A ventriculografia radioisotópica pode ser útil em pacientesnos quais a janela ecocardiográfica não é adequada, Outros exames de imagem, como a ressonância magnética e tomografia computadorizada, podem ser usados quando os não invasivos forem inconclusivos, ou para odiagnóstico de miocardiopatias específicas.
Embora não seja possível dispensar os exames de imagem para a confirmaçãodiagnóstica em pacientes que apresentem sinais e sintomas sugestivos de IC, o uso dos peptídeos natriuréticos auxilia de forma considerável na definição do diagnóstico de IC, contribuindo principalmente para excluiro diagnóstico quando este é incerto.
Dentre os diversos biomarcadores estudados em IC, destacam-se os peptídeos natriuréticos BNP e NT-proBNP, cujo papel no diagnóstico de IC está bem estabelecido, tanto no cenário da sala de emergência quanto em pacientes com IC crônica ambulatoriais.Apesar das evidências claramente favoráveis em relação ao BNP e aoNT-proBNP para o diagnóstico de IC, algumas limitações ao seu uso na prática clínica devem ser destacadas, pois estes peptídeos podem elevar-se na presença de anemia, insuficiência renal crônica e idade avançada e apresentar níveis mais baixos na presença deobesidade. Seu papel é ainda mais marcante como biomarcador prognóstico, uma vez que níveis elevados estão associados a pior mortalidade ou hospitalização por IC nesta população.
Temos um paciente com um quadro de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, classe funcional III (cansaço ao caminhar um quarteirão), provavelmente de origem isquêmica, visto que ele tem história de IAM prévio. A prescrição mais adequada e que demonstra diminuição de mortalidade, nestes casos, é a associação de um IECA ou BRA + betabloqueador + ISGLT2 (dapa ou empaglifozina) + antagonista dos receptores de mineralocorticoides, visto que ele não apresenta contraindicações, já que seu potássio sérico é menor que 5,5 mmol/l e sua função renal é boa (creatinina e ureia baixas). A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico e não demonstra redução da mortalidade na insuficiência cardíaca. O anlodipino é um bloqueador dos canais de cálcio e não está relacionado a uma redução da mortalidade, assim como a furosemida, um diurético de alça que pode ser usado em pacientes congestos.
Paciente cardiopata previa já em tratamento otimizado para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida com uso de betabloqueador, BRA, espironolactona , diurético de alça, AAS e estatina mas que mantém quadro de dispneia apesar de otimização de doses, segundos o último comunicado da american heart association, nesses casos podemos fazer a substituição do iECA/BRA pelo sacubitril-valsartan, à luz da melhor evidência disponível no momento, com indicação de nível IA para pacientes portadores de insuficiência cardíaca com FE reduzida de 40% ou menos que permaneçam sintomáticos mesmo já estando em uso de tratamento farmacológico otimizado.
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